В   ______________________________________________
      ________________________/______________________
          (наименование ТБ и номер ГОСБ (ОСБ)/ВСП)	

                                                        
ВКЛАДЧИК                                Фамилия ⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪
                                                        Имя         ⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪
                                                        Отчество⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪
                                                        Дата рождения  ____ __________________ ___________________________
                                                        проживающего по адресу*:
                                                        индекс __________, г.  ______________________
                                                        Ул.____________________________________________д.___ корп.__ кв.___
                                                        Документ, удостоверяющий личность*:   ______________________________
								                    (наименование документа)          
                                                        Серия*_____________№*________________________________________⁪⁪  ⁪⁪  ⁪⁪     ⁪⁪⁪⁪⁪
                                                        Выдан*________________________________________________________
                                                         ______________________________________________________________
                                                        Дата выдачи* ⁪⁪.⁪⁪.⁪⁪⁪⁪        
                                                        Телефон ⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪
                                                        Электронный адрес ⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪

ЗАЯВЛЕНИЕ на получение КОМПЕНСАЦИИ

Прошу выплатить компенсацию по вкладам, действовавшим на 20.06.1991 года:
- по закрытым счетам №№ ______________________________________________________________________
- по действующим счетам:
в ВСП №  ____ /____ № _________________________________________________________________________
в ВСП № ____/ _____ № _________________________________________________________________________
в ВСП № ____/_____ № __________________________________________________________________________

Компенсацию зачислить на мой счет банковской карты/вклада/счета №  _____________________________
________________________________________________________________________________________________
ٱ В случае отказа в выплате компенсации прошу уведомить меня об этом посредством направления SMS-сообщения на номер мобильного телефона, указанный в заявлении.
“_____” _________________ 20__ г.                                                   ________________________
                                                                                                                          (подпись клиента)
Отметки Банка
Заявление принято и проверено, данные документа, удостоверяющего личность, сверены.
   __________________________    _________________________________________________________________  
                      Подпись                              ФИО, должность  работника структурного подразделения, №ВСП