В     _____________________________________________________
        _________________________/____________________________
                  (наименование ТБ и номер ГОСБ (ОСБ)/ВСП)

	
НАСЛЕДНИК/
ФИЗИЧЕСКОЕ ЛИЦО
                                                                  Фамилия ⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪
                                                 Имя         ⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪
                                                                  Отчество ⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪
                                                                  Дата рождения   ___ ________________________________________
                                                                  проживающего по адресу: ___________________________________
                                                                  индекс _________, г. ________________________________________
                                                                  Ул. ________________________________________д.__корп.__кв.___
                                                                  Документ, удостоверяющий личность: _________________________
					        (наименование документа)        
                                                                  Серия  __________ №________________________________________
                                                                  Выдан_____________________________________________________
                                                                   __________________________________________________________
                                                                  Дата выдачи ⁪⁪.⁪⁪.⁪⁪⁪⁪    
                                                                  Телефон ⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪
                                                                  Электронный адрес ⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪

          ЗАЯВЛЕНИЕ на получение КОМПЕНСАЦИИ

Прошу выплатить компенсацию по вкладам, действовавшим на 20.06.1991 на имя 
ФИО вкладчика _________________________________________________________________________  
дата рождения _________ _____________________ ___________, умершего в __ __ ____г., 

Последний адрес проживания  вкладчика  _________________________________________________________

по закрытым счетам №№ ______________________________________________________________________________________________
⁪⁪⁪⁪
по действующим счетам:
­	в ВСП №  ____ /___№___________________________________________________________________
­	в ВСП №  ____/___№__ _________________________________________________________________
­	в ВСП №  ____/___№__ _________________________________________________________________

Компенсацию зачислить на счет банковской карты/вклада/счета № ____________________________________________________________________________________________
ٱ В случае отказа в выплате компенсации прошу уведомить меня об этом посредством направления SMS-сообщения на номер мобильного телефона, указанный в заявлении.
“_____” _________________20___ г.                                     ______________________________
                                                                                                                             (подпись клиента)

Отметки Банка

Заявление принято и проверено, данные документа, удостоверяющего личность, сверены

   __________________________    _________________________________________________________________  
                      Подпись                              ФИО, должность  работника структурного подразделения, №ВСП