В  _____________________________________________________
     _________________________/___________________________
(наименование ТБ и номер ГОСБ (ОСБ)/ВСП)

	
                                                          
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ НАСЛЕДНИКА/ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
Фамилия ⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪
 Имя         ⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪
 Отчество ⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪
 Дата рождения   ___ ________________________________________
проживающего по адресу: ___________________________________
индекс _________, г. ________________________________________
Ул. ________________________________________д.__корп.__кв.___
Документ, удостоверяющий личность: _________________________
                                                                          (наименование документа)        
Серия  __________ №________________________________________
Выдан_____________________________________________________
 __________________________________________________________
Дата выдачи ⁪⁪.⁪⁪.⁪⁪⁪⁪    
Телефон ⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪
Электронный адрес ⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪	

ДАННЫЕ НАСЛЕДНИКА/ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
Фамилия ⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪
 Имя         ⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪
 Отчество ⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪⁪
 Дата рождения   ___ ________________________________________
проживающего по адресу: ___________________________________
индекс _________, г. ________________________________________
Ул. ________________________________________д.__корп.__кв.___
Документ, удостоверяющий личность: _________________________
                                                                         (наименование документа)        
Серия  __________ №________________________________________
Выдан_____________________________________________________
 ___________________________Дата выдачи ⁪⁪.⁪⁪.⁪⁪⁪⁪    	

          ЗАЯВЛЕНИЕ на получение КОМПЕНСАЦИИ

Прошу выплатить компенсацию по вкладам, действовавшим на 20.06.1991, на имя 
ФИО вкладчика _________________________________________________________________________  
дата рождения __________ _________________________ ____________, умершего в __ __ ____г., 

последний адрес проживания  вкладчика  _______________________________________________________,

по закрытым счетам №№ ____________________________________________________________________
­	____________________________________________________________________________________
по действующим счетам:
­	в ВСП №  ____ /___№___________________________________________________________________
­	в ВСП №  ____/___№__ _________________________________________________________________
­	в ВСП №  ____/___№__ _________________________________________________________________

Компенсацию зачислить на счет банковской карты/вклада/счета № ______________________________________________________________________________________________
ٱ В случае отказа в выплате компенсации прошу уведомить меня об этом посредством направления SMS-сообщения на номер мобильного телефона, указанный в заявлении.
“_____” _________________20___ г.                     ______________________________
                                                                                                                 (подпись представителя)

Отметки Банка

Заявление принято и проверено, данные документа, удостоверяющего личность, сверены
   __________________________    _________________________________________________________________  
                      Подпись                              ФИО, должность  работника структурного подразделения, №ВСП